Considerazioni su TSO e Guardia Medica

I medici di continuità assistenziale (ex guardia medica) rispondono alle urgenze-emergenze psichiatriche (insieme alle altre urgenze emergenze generali e constatazioni di decesso ) per il 65%di ore di cui è composta una settimana.

Nella Asl Roma B effettuano circa 12.000 visite domiciliari all’anno. Di queste il 5% sono attivazioni per patologie psichiatriche.

Le proposte di TSO , fatte dai medici di guardia medica (che vengono attivati nel 90% dalla Centrale operativa del 118 e solo nel 10% dalla centrale operativa di guardia medica ) sono in media circa 50 a trimestre (dati centrale operativa di continuità assistenziale); ma solo l’1% delle proposte viene convalidata dall SPDC di competenza.

 Nelle procedure vi sono una serie di criticità , accentuate dalle ultime disposizioni regionali del 22/10/2012 prot 194959 che prevedono la ricezione della chiamata da parte della centrale 118 e la conseguente attivazione dello psichiatra di turno o del medico di continuità assistenziale e dell’ambulanza. Gli altri enti (112 e 113) vengono attivati solamente dopo l’arrivo del medico sul posto, che viene sentito nel merito.

Quando si tratta di attivazione della continuità assistenziale spesso il medico arriva sul posto e solo successivamente si provvede all’invio dell’ambulanza.

Tutto ciò espone il medico di c.a., che è solo nell’espletamento del suo servizio a domicilio del pz, a dei reali pericoli per la sua incolumità fisica, senza contare l’inesattezza della procedura formale adottata :un procedimento di TSO deve prevedere la presenza di 2 medici (1 che fa la proposta e 1 che la convalida)e la presenza dei vigili urbani in rappresentanza del sindaco.

Le procedure in uso prevedono che spesso sulla sola proposta di TSO (non convalidata da altro medico, né dal sindaco)vengono somministrate contro la volontà del pz terapie farmacologiche e messi in atto dei sistemi di contenzione; il medico si espone , quindi, al reato di violenza privata ( art 610 c.p.) , lesioni personali ( art. 582c.p.) sequestro di persona ( art 605 c.p.); di contro qualora il medico ometta o ritardi il trattamento urgente, potrebbe essere chiamato a rispondere di omissione di soccorso ( art 593 c.p) , quando non di abbandono di persona incapace (art 591 c.p) o di “ omissione di atti d'ufficio”; bisogna sempre tener presente che il medico, che pur in stato di necessità produca un danno alla persona, può essere soggetto ad azione di risarcimento ( art 2045 c.c.)

Nello svolgimento della usuale attività di continuità assistenziale non è, inoltre, ben chiaro, nello scenario delle operazioni , chi deve fare cosa e a chi spetti di fatto il ruolo del team leader.

Non vi è sinergia tra gli attori del sistema , ognuno risponde al suo referente:gli infermieri del 118 alla centrale operativa del 118, i vigili alla loro centrale operativa.;i medici di C.A , rispondono tendenzialmente a se stessi in quanto hanno come unica interfaccia i centralinisti della centrale operativa di c.a (roma) o gli infermieri del 118 (in altre realtà)

La mancanza di un linguaggio comune e di protocolli condivisi tra gli operatori porta ad un aumento della conflittualità

La non conoscenza degli aspetti giuridici e medico legali del problema comporta un aumento del rischio di denunce

La mancanza della conoscenza del vissuto e della storia clinica del pz si traduce in aumento del rischio di errore.

Altro problema che si pone è a chi spetta il trasferimento del pz con ambulanza ? (Per i medici di c..a c’è l’allontanamento del medico di ca dal distretto di appartenenza, mancata copertura assicurativa per i rischi in itinere e per tale ragione la prassi è quella dell’affidamento all’equipaggio infermieristico del 118)

Spesso erroneamente si viene attivati per un TSO; nella maggior parte dei casi si tratta di problematiche sociali e di ordine pubblico;

Solo una piccola parte di proposte di TSO fatte dalla C.A viene convertita dagli psichiatri della struttura pubblica in TSO,;ed in questo caso cosa succede al medico che ha disposto una contenzione fisica o una somministrazione farmacologica? Senza contare i costi di un’ attivazione errata :

1 automezzo + equipaggio .

1 o 2 medici di continuità assistenziale.

1 pattuglia di vigili urbani

Spesso intervengono anche altri attori : vigili del fuoco, carabinieri, polizia.

In conclusione la mancanza di protocolli condivisi e linee guida istituzionalizzate espone il medico di C.A a complesse problematiche medico legali e la mancanza di un’adeguata copertura assicurativa è un altro aspetto non trascurabile del problema.