Farma-SMI News nr.13/2013

Dopo la vicenda Diane® - vedi FarmaSMI N°2 - l’EMA si accinge a  rivalutare i  contraccettivi orali in  commercio. Ma intanto l’epidemiologia ci dice che l’ultima pillola reclamizzata non è probabilmente la migliore …!

L’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) ha iniziato una rivalutazione dei più recenti contraccettivi  ormonali combinati (COC) autorizzati nell’Unione Europea, in seguito alle ulteriori preoccupazioni evidenziate in Francia circa il già  noto rischio di tromboembolia venosa (TEV ) e i possibili eventi fatali di embolia polmonare, associati all’uso di questi medicinali. La rivalutazione riguarda anche l’emergente rischio di tromboembolia arteriosa (TEA), che potrebbe potenzialmente causare ictus o IMA.

 I COC contengono due tipi di ormoni, un estrogeno ed un progestinico. La rivalutazione riguarda tutti i contraccettivi contenenti i seguenti progestinici: clormadinone, desogestrel, dienogest, drospirenone, etonogestrel, gestodene, nomegestrolo, norelgestromina e norgestimate: verrà valutato il rischio di TEV e TEA associato a ciascuno di questi differenti progestinici.  I COC sotto valutazione sono anche denominati contraccettivi di ‘terza generazione’ o di ‘quarta generazione’ e sono disponibili come compresse, cerotti ed anelli vaginali.

Le diverse “generazioni” di contraccettivi ormonali: la storia

I contraccettivi ormonali sono talvolta classificati per generazioni, in base a quando sono stati sviluppati ed autorizzati all’uso. La prima generazione di pillole contraccettive, sviluppate negli anni ’60, conteneva un’elevata quantità di estrogeno da solo, senza il progestinico. Successivamente, è stata introdotta una seconda generazione di contraccettivi ormonali, che combinavano più piccole dosi di estrogeno con diversi progestinici in differenti concentrazioni, principalmente il levonorgestrel. Dagli anni ’90 sono stati sviluppati ulteriori contraccettivi ormonali combinati. Questi contengono progestinici diversi rispetto a quelli contenuti nei contraccettivi di seconda generazione, con un effetto anticoncezionale simile. Queste nuove “pillole” sono talvolta denomin! ate contraccettivi di terza e quarta generazione.

Questa classificazione non è basata su dati scientifici né è standardizzata, e può differire tra le fonti ufficiali e le pubblicazioni.

Rischio di TEV e TEA

I contraccettivi ormonali combinati (COC) sono un metodo efficace di prevenzione della gravidanza.

L’uso di tutti i COC è associato ad un piccolo aumento del rischio di TEV rispetto al non utilizzo.

Il rischio assoluto di TEV è comunque basso per tutti i COC: 4-6 casi ogni 10.000 donne per le pillole di terza e quarta generazione, contro i 2-3 casi ogni 10.000 donne per le pillole più vecchie, quelle di seconda generazione.

Informazioni e consigli sui diversi rischi associati all’uso dei vari COC sono già ben evidenziati nei foglietti illustrativi.

Il rischio assoluto di TEA è invece molto più basso e, a tutt’oggi, sembra simile per tutti progestinici.

Il differente profilo di rischio tra i diversi progestinici sarà quindi rivalutato dall’EMA.

Le precedenti revisioni EMA : la rivalutazione del 2001

EMA nel 2001 concluse una rivalutazione sul rischio di TEV associato all’uso dei COC cosiddetti di terza generazione, contenenti i progestinici desogestrel o gestodene, confrontandoli con i COC di seconda generazione contenenti levonorgestrel, e concludendo che:

·         la TEV è un raro effetto collaterale comune a tutti i contraccettivi orali combinati, con livelli di rischio basso, e con bilancio fra i benefici e i rischi che resta favorevole, con tutti i COC. Il rischio TEV rimane comunque inferiore a quello che si osserva in gravidanza.

·         i COC contenenti desogestrel o gestodene + 30 mcg di etinilestradiolo presentano un aumento circa doppio del rischio di TEV rispetto ai precedenti COC con levonorgestrel + la stessa quantità di etinilestradiolo. Sorprendentemente i COC contenenti solo 20 mcg di etinilestradiolo non dimostrano un minor rischio di TEV rispetto a quelli con 30 mcg : la dose di estrogeni pertanto non sembra determinante, quanto il progestinico, nella quantificazione del rischio TEV.

·         c'è un eccesso di rischio di TEV durante il primo anno di uso nelle donne che non hanno mai fatto uso dei COC : il dato è quasi esclusivamente a carico di desogestrel o gestodene.

Maggiori info in: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Position_statement/2009/12/WC500017650.pdf              

I COC contenenti drosperinone - l’ultima rivalutazione del 2012

Nel 2012 è stata completata una rivalutazione sull’uso dei COC orali contenenti drospirenone (quarta generazione), dato che questi COC  sono divenuti disponibili dopo il 2001, e non erano stati quindi valutati.

I risultati evidenziano che i COC con drospirenone hanno un rischio TEV  triplo rispetto a quelli contenenti levonorgestrel, anche superiore a desogestrel o gestodene (cosiddetti COC di terza generazione).

Maggiori info in:http://www.ema.eu

PerDiane ed equivalenti – revisione EMA 2013 ( vedi FarmaSMI N°2 )

COMMENTO

La storia dei COC è istruttiva.

Non sempre le ultime novità rappresentano la scelta migliore. I più accorti fra noi lo sanno da decenni e attendono sempre con attenzione e pazienza prima di inserire nuove molecole nel proprio bagaglio terapeutico.

Paradigmatica è comunque la storia della “pillola”. Subiamo da decenni la tirannia dei ginecologi che, per evitare di prescrivere il COC equivalente  - troppo banale ! - , peraltro mutuabile, e quindi in (troppo?) stretto rapporto con il medico di famiglia – si sa mai…! – rincorrono le ultime novità in commercio, corredandole con gli  improbabili vantaggi delle nuove astruse combinazioni.

Il caso del drospirenone, che millanta come specchietto per le allodole, un minore effetto ritentivo (mai dimostrato!), ma che triplica il rischio TEV rispetto ai “poveri” equivalenti,  appare esemplare: solo negli USA la Bayer ha recentemente patteggiato 651 cause per 142 milioni di dollari, una media di circa 218.000$ a testa, a causa della dimostrazione che la linea dei suoi COC - Yaz e Yasmin - hanno causato TEV ed embolie, a volte fatali, con ictus e infarti.

Due settimane prima di questa segnalazione Richard Vosser (analista della JPMorgan Chase & Co Bank) stimava in 2.65 miliardi di Dollari i risarcimenti necessari per chiudere tutte le cause penali pendenti sui farmaci contraccettivi di nuova generazione!

CHE FARE ?

Prima di tutto deve esserci maggiore attenzione, da parte nostra, per tutte le nostre assistite che stanno utilizzando i COC a vario titolo, senza delegare al ginecologo questo aspetto strategico di una cura spesso“cronica” e comunque di lungo periodo, che riguarda soprattutto le donne più giovani. Non crogioliamoci sulla rarità degli effetti gravi: se riflettete, ognuno di noi ha avuto almeno un caso nella sua carriera, talvolta con conseguenze gravissime per la donna. E quindi:

1.    Non prescriveremo COC e\o consiglieremo altri sistemi anticoncezionali alle donne con le controindicazioni evidenziate nel foglietto illustrativo, alle quali aggiungerei anche la FFA e i vizi valvolari medio-gravi.

2.    Saremo molto più prudenti nel post-partum, con le fumatrici, le obese oltre i 30 di BMI, le ultra40enni, coloro che presentano ipertensione, dislipidemia, emicrania, almeno fino alla pubblicazione della nuova revisione EMA (che non mancheremo ovviamente di segnalarvi).

3.    In prima battuta inizieremo esclusivamente con COC a base di etinilestradiolo+levonorgestrel al dosaggio più basso ( meglio mono che trifasiche – vedi tabella alla fine)

4.     Prima di consigliare di cambiare COC alle assistite che non lamentano problemi, attendiamo le conclusioni EMA, ma con quante hanno qualche problema suggeriamo loro la pillola migliore, fornita dal SSN ( magari inviamo loro copia di questa News ev. emendata – tutte hanno ormai telefonini così sofisticati …! ).

5.    Va sospettato il peggio se ci arrivano assistite che usano qualsivoglia COC e che presentano :

   o  grave dolore e tumefazione in una delle gambe o più raramente nelle braccia;

   o  un improvvisa tosse inusuale o dispnea non spiegabile;

   o  un improvviso dolore acuto al petto che può raggiungere il braccio sinistro;

   o qualsiasi cefalea inusuale, grave peggioramento di emicrania, vertigini o svenimenti, TIA, paresi

   o perdita della vista, visione doppia, cambiamenti improvvisi di udito, olfatto o gusto;

   o grave dolore addominale

Allegata una brochure ben fatta sul metodo anticoncezionale elaborato dall’Osservatorio Nazionale Salute della Donna.

TABELLA - le “pillole” di seconda generazione sono ancora le più sicure: ecco quali sono le pillole, che come progestinico contengono il levonorgestrel , comportano minori rischi e costano la metà dei nuovi COC, quando non fornite dal SSN:

COC contenenti Etinilestradiolo + Levonorgestrel

Farmaco	Etinilestradiolo (mcg)	Levonorgestrel  (mg)	Note
MICROGYNON	50	0,125	MONOFASICO Utilizzato solo in casi particolari per dosaggio elevato dell’estrogeno. 21 compresse
EGOGYN 30	30	0,150	MONOFASICO Medio dosaggio 21 compresse
OVRANET	30	0,150	MONOFASICO Medio dosaggio 21 compresse
ETINILESTRADIOLO+LEVONORGESTREL FARMACI EQUIVALENTI	20	0,100	MONOFASICO Basso dosaggio 21 compresse
LOETTE	20	0,100	MONOFASICO Basso dosaggio 21 compresse
MIRANOVA	20	0,100	MONOFASICO Basso dosaggio 21 compresse
TRINORDIOL	30 40 30	0,050 0,075 0,125	TRIFASICO 21 compresse
TRIGYNON	30 40 30	0,050 0,075 0,125	TRIFASICO 21 compresse